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Caso clínico: pancreatitis crónica

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Una mujer de 48 años consulta en el servicio de urgencia por un cuadro caracterizado por nauseas, vómitos y dolor abdominal intermitente que ha persistido por dos días. El dolor se irradia desde el epigastrio y el hipocondrio izquierdo hacia el dorso. Nada alivia el dolor y además aumenta al comer. La paciente refiere haber tenido, durante los últimos dos días, dos o tres deposiciones de muy mal olor, disgregadas, pero sin elementos patológicos como sangre o mucosidades. No ha tenido fiebre.

Dentro de sus antecedentes médicos destaca el tener diabetes mellitus 2 que requiere terapia con insulina, alcoholismo crónico, muchos años de dolor abdominal crónico y diarrea crónica. Solo tiene como antecedente quirúrgico una colecistectomía hace muchos años.

Al examen físico, la paciente se encuentra afebril, con una presión arterial de 130/80 mm Hg., con una frecuencia cardíaca de 96 latidos por minuto y con una frecuencia respiratoria de 16 por minuto. Al examinarla, la paciente parece estar desnutrida. Refiere sensibilidad aumentada en el epigastrio e hipocondrio izquierdo, pero no presenta aumento de la resistencia muscular ni rigidez abdominal. Tiene ruidos hidroaéreos aumentados en número, pero no se palpan masas ni ruidos abdominales anormales. Al examen cardiopulmonar no destaca nada en especial.

Se le tomaron varios exámenes, dentro de los cuales destaca una glicemia de 250 mg/dL (13.8 mmol/Lt), una albúmina de 2,5 gr/dL (25 gr/Lt) y una prealbúmina de 8 mg/dL (80 mg/Lt) y una hemoglobina glicosilada (HbA1C) de 7,5%. Sus pruebas hepáticas, perfil lipídico, amilasa, lipasa y hemograma son todos normales.

Por último, se le tomó una radiografía abdominal en supino (Figura 1) y otra de pie (Figura 2)

Figura 1

JOHN R. McCONAGHY, MD, and RAMANA REDDY KANKANKALA, MBBS, Department of Family Medicine, The Ohio State University College of Medicine, Columbus, Ohio

Figura 2

JOHN R. McCONAGHY, MD, and RAMANA REDDY KANKANKALA, MBBS, Department of Family Medicine, The Ohio State University College of Medicine, Columbus, Ohio



Pregunta

Basado en el cuadro clínico de la paciente, su anamnesis, examen físico y exámenes, ¿cuál de los siguientes diagnósticos es el más probable?

          1. Aneurisma aórtico abdominal
          2. Obstrucción intestinal aguda.
          3. Pancreatitis crónica.
          4. Calcificaciones de linfonodos mesentéricos.
          5. Calcificaciones de la arteria esplénica.

Respuesta y discusión

La respuesta correcta es C, Pancreatitis crónica. La pancreatitis crónica es una enfermedad inflamatoria caracterizada por fibrosis progresiva del páncreas,  que tiene como resultado una disminución en sus capacidades exocrinas y endocrinas. El diagnóstico se basa en la historia clínica, hallazgos de laboratorio y estudios de imágenes. La tríada de esteatorrea, diabetes y calcificaciones pancreáticas -como bien lo señaló uno de quienes diagnóstico correctamente el cuadro- sugiere fuertemente la presencia de pancreatitis crónica en este paciente. La prevalencia de esta enfermedad es difícil de precisar o estimar, principalmente porque la pancreatitis aguda y la crónica son consideradas parte de un mismo espectro diagnóstico más que entidades separadas. Los factores de riesgo para la pancreatitis crónica incluyen alcoholismo, hiperlipidemia, tabaquismo, pancreatitis autoinmune y una predisposición genética a la pancreatitis crónica.1 Por lo general, episodios recurrentes de pancreatitis aguda son los precursores de la aparición de la pancreatitis crónica.2,3 La mayoría de los pacientes alcohólicos con pancreatitis recurrente desarrollan pancreatitis crónica en aproximadamente 5 años.1,2

La sintomatología más común es un dolor epigástrico que se irradia hacia el dorso.4 El dolor puede ser intermitente o continuo y también puede fluctuar en intensidad. Los niveles de lipasa y amilasa se encuentran elevados en procesos agudos en las etapas iniciales de la enfermedad, pero pueden permanecer normales en las fases más avanzadas de la enfermedad. En la medida que la enfermedad progresa, los pacientes desarrollan deficiencias en la función endocrina y exocrina del páncreas, debido principalmente a fibrosis y calcificaciones. Como resultado, aparece diabetes5 y mala absorción de grasas, lo que deriva en esteatorrea y malnutrición.

El páncreas usualmente no puede ser visualizado en radiografías simples de abdomen. Sin embargo, en etapas tardías de la pancreatitis crónica se forman calcificaciones en los conductos pancreáticos, lo que se pueden ver radiográficamente.6 En esta paciente, la radiografía muestra calcificaciones en una distribución horizontal por sobre la primera y segunda vertebra lumbar, que se extienden luego hacia el flanco izquierdo del paciente: la localización clásica del páncreas (Figura 3). El diagnóstico puede confirmarse mediante una tomografía computada de abdomen, con contraste.

Radiografía abdominal de paciente con pancreatitis crónica. Ambas -de pie y supino- muestran calcificaciones por sobre el cuerpo vertebral de la primera y segunda vertebra lumbar.

Las calcificaciones asociadas con aneurismas de la aorta abdominal son generalmente hallazgos incidentales de los estudios de imagen y aparecen generalmente como líneas curvilíneas en la pared del aneurisma, a lo largo de la columna.

En los pacientes con obstrucción intestinal, la radiografía abdominal muestra asas intestinales dilatadas con múltiples niveles hidroaéreos dentro de las asas, generalmente sin calcificaciones.

Las calcificaciones de los linfonodos mesentéricos no causan dolor abdominal, siendo generalmente secundarias a una infección, un proceso inflamatorio o neoplásico de alguna otra parte del cuerpo. La radiografía abdominal demuestra en estos casos calcificaciones redondeadas o en “popcorn”, principalmente en la zona umbilical. Si la radiografía se toma de pie, las calcificaciones pueden bajar por efecto de la gravedad sobre el mesenterio.

Las calcificaciones de la arteria esplénica, y sus aneurismas, aparecen como calcificaciones focales redondeadas en el cuadrante superior izquierdo, generalmente en conjunto con calcificaciones en otras zonas de la arteria.7,8 Estas calcificaciones no se ven en una distribución horizontal o en el centro del abdomen. En cambio, generalmente son serpiginosas, dada la estructura de la arteria esplénica.

Referencias


1. Etemad �B, Whitcomb �DC. �Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments. �Gastroenterology. �2001;120(3):682–707.

2. Ammann �RW. �Diagnosis and management of chronic pancreatitis: current knowledge. �Swiss Med Wkly. �2006;136(11–12):166–174.

3. Ahmed �SA, Wray �C, Rilo �HL, et al. �Chronic pancreatitis: recent advances and ongoing challenges. �Curr Probl Surg. �2006;43(3):127–238.

4. Sakorafas �GH, Tsiotou �AG, Peros �G. �Mechanisms and natural history of pain in chronic pancreatitis: a surgical perspective. �J Clin Gastroenterol. �2007;41(7):689–699.

5. Malka �D, Hammel �P, Sauvanet �A, et al. �Risk factors for diabetes mellitus in chronic pancreatitis. �Gastroenterology. �2000;119(5):1324–1332.

6. Ammann �RW. �A clinically based classification system for alcoholic chronic pancreatitis: summary of an international workshop on chronic pancreatitis. �Pancreas. �1997;14(3):215–221.

7. Vlychou �M, Kokkinis �C, Stathopoulou �S, et al. �Imaging investigation of a giant splenic artery aneurysm. �Angiology. �2008;59(4):503–506.

8. Busuttil �RW, Brin �BJ. �The diagnosis and management of visceral artery aneurysms. �Surgery. �1980;88(5):619–624.

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Médico cirujano de la Pontificia Universidad Católica y bajista. Director de Frecuencia Médica.

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    @fjbengoat @frec_medica pues es sencillo, de acuerdo al cuadro que usted maneja podemos pensar en pancreatitis crónica..

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    @fjbengoat @frec_medica es una de las causas de dolor abdominal crónico, sin embargo se puede uno confundir por la imagen con calcificacio-

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    @fjbengoat @frec_medica de los nodos, pero la característica aquí es la localización ya que estos últimos, son anti-horario y conforme a ..

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    @fjbengoat @frec_medica la localización del mesenterio.

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    @fjbengoat @frec_medica La claves esta en la diabetes, esteatorrea y las imagenes de calcificaciones :D

  • MediCasos

    @fjbengoat @frec_medica le “atinamos” :D

    • fjbengoat

      @MediCasos @frec_medica en unas horas mas publicaré la respuesta :) Comparte el caso con tus seguidores, a ver quien le apunta! :)

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