Los valores de normalidad de la creatinina pueden variar entre diferentes laboratorios, y algunos pacientes con niveles de creatinina sérica dentro del rango “normal” pueden tener una reducción sustancial de la función renal. Por ejemplo, un hombre de 66 años de edad, con un nivel de creatinina sérica de 1,4 mg / dl (para convertir a mmol / L, multiplicar por 88,4) tendría una tasa de filtración glomerular (TFG) de 54 mL / min por 1,73 m2. La percepción de un valor “normal” de la creatinina sérica en realidad corresponde a una enfermedad renal crónica etapa 3.¹ Del mismo modo, la tasa de crecimiento o la tendencia al alza de los niveles de creatinina sérica también puede indicar enfermedad renal crónica. Por ejemplo, un hombre de 66 años de edad con un nivel de creatinina sérica de 0.8 mg / dL y una TFG estimada de 103 mL / min por 1,73 m2 tendría una TFG estimada inferior a 64 mL / min por 1,73 m2 en caso de que su creatinina se estabilizara en niveles de 1.2 mg / dl. Esto representaría una reducción de al menos un 40% de la TFG.

Las estimaciones de la TFG sólo se pueden realizar al estar basadas en valores estacionarios de la creatinina en el suero y no se puede utilizar para estimar con precisión la TFG cuando la creatinina está aumentando o disminuyendo. Un rápido aumento en el nivel de creatinina sérica de 0,8 a 1,2 mg / dl en 8 horas podría reflejar una tasa de filtración glomerular que se acerca a cero, en un paciente con insuficiencia renal aguda. La interpretación del nivel de creatinina sérica también depende de la masa muscular, edad, sexo, altura y amputación de extremidades. Un paciente con una amputación y un nivel de creatinina normal puede en realidad tener enfermedad renal crónica avanzada.

Ecuaciones utilizadas de forma regular para calcular la TFG, como la “Modification of Diet in Renal Disease” (www.mdrd.com), no han sido validadas en pacientes con filtrado glomerular normal y pueden, de hecho, subestimar la tasa de filtración glomerular real en adultos sanos.²

El mensaje a considerar es que el reconocimiento de la ERC es importante a fin de identificar y tratar las causas reversibles de insuficiencia renal, disminuir la progresión y evitar las complicaciones de la enfermedad renal, e identificar pacientes que pueden necesitar terapia de sustitución renal o un transplante.¹

En una serie de escenarios, el nivel de creatinina sérica puede aumentar sin reflejar un cambio en la tasa de filtración glomerular. El antibiótico trimetoprim-sulfametoxazol y la cimetidina – un bloqueador H2- son 2 medicamentos frecuentemente utilizados para disminuir la secreción tubular de creatinina. Esto puede resultar en un aumento del nivel de creatinina sérica de hasta 0,4 a 0,5 mg / dL (dependiendo del nivel de creatinina sérica basal). La famotidina y la ranitidina también pueden causar un aumento pero en menor grado. La cefoxitina puede aumentar falsamente el nivel de creatinina sérica al interferir con el ensayo colorimétrico para medir los niveles de creatinina sérica.³ En ambos casos, el nitrógeno ureico en sangre (BUN) por lo general no cambia. Por lo tanto, un aumento en el nivel de la creatinina sugiere una disminución de la TFG verdadero sólo si se acompaña de un aumento correspondiente en los niveles del BUN.

La enfermedad renal crónica (ERC) se define como una anormalidad del riñón que persiste por más de 3 meses. Las personas con una TFG normal pueden tener ERC si tienen proteinuria persistente o hematuria de origen renal. A pesar de la dificultad asociada con la evaluación precisa de la tasa de filtración glomerular en niveles casi normales, existe consenso en definir una tasa de filtración glomerular de menos de 60 mL / min por 1,73 m2 como ERC.

La proteinuria se detecta inicialmente por una prueba de orina con tira reactiva, lo que refleja la concentración de albúmina en la orina. Debido a que las variaciones en el flujo y la concentración de orina pueden afectar la determinación semicuantitativa de este sistema, se requiere continuar el estudio con una estimación cuantitativa de la proteinuria. El método preferido para la estimación cuantitativa de la excreción de proteínas en orina es el índice proteinuria creatininuria, ya que es una prueba precisa y más conveniente que una recolección de orina de 24 horas y medición directa de proteinuria.^{4, 5, 6, 7}

En pacientes con riesgo de proteinuria (por ejemplo, los pacientes con diabetes), realizar un IPC es útil para la detección de la microalbuminuria, resultado que puede luego guiar el tratamiento del paciente. Los pacientes con diabetes y microalbuminuria presentan mayor riesgo de desarrollar nefropatía diabética. Los pacientes con IPC mayor a 1 también tienen un riesgo de progresión de ERC mayor. De hecho, en cualquier paciente con un IPC elevado (≥ 1) se debe estudiar las causas de su enfermedad renal, buscando enfermedad glomerular, como la diabetes, enfermedades del tejido conectivo (por ejemplo, el lupus eritematoso sistémico), tumores malignos (mieloma múltiple, por ejemplo), infecciones (por ejemplo VIH, sífilis, hepatitis B y C), y el uso de medicamentos como antiinflamatorios no esteroidales (AINEs).⁸ Algunos tumores sólidos también pueden estar asociados con enfermedad glomerular (especialmente glomerulonefritis membranosa), pero estos tumores son generalmente ya conocidos o fácilmente detectables por los métodos de tamizajes apropiados según la edad, el riesgo y el sexo del paciente.^{9, 10}

Los pacientes con un alto grado de proteinuria o sedimento urinario activo, especialmente en el contexto de un deterioro de la función renal, deben ser referidos a un nefrólogo para evaluación y tratamiento. Un menor grado de proteinuria, asociado a enfermedad renal crónica (no modificado medicamentos antiangiotensina o antialdosterona) sugiere una etiología extra glomerular (Tabla). Esta tabla no se debe considerar como que incluya todas las causas, sino que simplemente proporciona un marco conceptual para abordar la identificación de las numerosas causas de la ERC no glomerular. Causas preglomerulagores, renales y postrenales pueden estar asociadas con reducciones a largo plazo de la función renal y a disminución en el grado de proteinuria. La clave para la evaluación diagnóstica de este tipo de pacientes incluye, sobre todo, una anamnesis y una exploración física acuciosa, seguida de una ecografía Doppler renal para detectar estenosis de la arteria renal, obstrucción y / o quistes.

Causas de enfermedad renal crónica con baja proteinuria.

En los pacientes con ERC, es imprescindible reducir la tasa de progresión de la enfermedad. Fármacos nefrotóxicos, como los AINEs, los antibióticos aminoglucósidos y agentes de contraste radiológico, se deben utilizar con precaución o evitarse por completo. La presión arterial sistémica deben ser monitorizada con frecuencia y controlada con un objetivo de presión arterial menor de 130/80 mm Hg. Una presión sanguínea aún más baja puede ser deseable en pacientes con enfermedad renal crónica y proteinuria. Se deben obtener IPC de forma regular y, si el paciente tiene un IPC mayor a uno, se tiene más riesgo de progresión de la enfermedad.

Los iECA y los bloqueadores de ARAII pueden disminuir la progresión de la ERC, especialmente en pacientes con proteinuria. Además de reducir la presión arterial sistémica, los IECA y los ARA-II también reducen la presión capilar glomerular y la filtración de proteínas, que pueden contribuir a su efecto beneficioso en la desaceleración de la progresión de la enfermedad. También pueden ayudar a reducir la proliferación celular y fibrosis mediada por el receptor de angiotensina II.¹¹ La terapia combinada de un IECA y un ARA II puede tener un efecto mayor antiproteinúrico que cada droga por separado, pero los pacientes deben ser monitorizados cuidadosamente, dado que tienden a presentar mayor aumento de creatinina sérica y de potasio.^{11, 12}

Los pacientes con enfermedad renal crónica progresiva corren el riesgo de padecer osteodistrofia renal. Los niveles de fósforo, calcio, y de hormona paratiroidea deben ser monitorizados de cerca en todos los pacientes con ERC en estadio 3 a 4. La anormalidad en estos valores puede indicar la necesidad de restringir el fósforo de la dieta, la administración de quelantes de fosfato vía oral y/o la administración de vitamina D. Los pacientes con ERC también tienen un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares, incluyendo infarto al miocardio.¹³ Se deben usar tanto aspirina (81 mg / d) como agresivas estrategias de reducción de lípidos, incluyendo inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril (HMG) coenzima A reductasa o estatinas, con un objetivo de mantener las lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) hasta 100 mg / dl, pero idealmente en menor nivel (para convertir a mmol / L, multiplicar por 0,0259). En los pacientes con ERC y enfermedad coronaria ya establecida, algunos médicos recomiendan mantener un objetivo de LDL-C de 70 mg / dL o menos. Recientemente, varios estudios han sugerido que las estatinas además pueden tener un beneficio adicional de reducir la proteinuria.^{4, 13} Sin embargo, más estudios son necesarios para determinar si un control más estricto de los niveles de LDL-C se traduce en reducción de eventos cardiovasculares o de progresión a ERC en etapa terminal.

Se debe considerar la derivación a un nefrólogo si la enfermedad renal crónica progresa o si el paciente tiene complicaciones no controladas, incluyendo proteinuria en rango nefrótico, hipertensión arterial no controlada, hiperparatiroidismo secundario no controlado, o sedimento urinario activo. La consulta y/o el manejo en conjunto con un equipo especializado en enfermedad renal es recomendable para los pacientes con ERC estadio 3 (TFG, 30-59 ml/min/1.73 m2). Todos los pacientes con una TFG inferior a 30 mL / min por 1,73 m2 (estadios 4-5) deben ser referidos a un nefrólogo.⁹

Los iECA y los ARAII son dos fármacos importantes en el tratamiento de pacientes con ERC. En el manejo de las enfermedades renales proteinúricas, los iECA y/o ARA-II se utilizan no sólo para optimizar el control de la presión arterial (Joint National Commission VII), sino que también se pueden usar en los pacientes con proteinuria. Además, son los fármacos de elección para prevenir la progresión de la ERC proteinurica.^{12, 14, 15} Los pacientes que comienzan a tomar o tienen un aumento de la dosis de sus iECA o ARA-II pueden experimentar un aumento en el nivel de creatinina sérica. Aunque un aumento de 20% a 30% es aceptable,¹⁶ es importante confirmar que el nivel de creatinina en suero se estabilice en el valor más alto permitido y no continúa aumentando. Además, a veces se puede ver un aumento en los niveles de potasio en pacientes que toman IECA o ARA-II. Un nivel de potasio en suero de hasta 5,5 mEq / l (para convertir a mmol / L, multiplicar por 1,0) es aceptable siempre que sea estable y siempre y cuando el paciente sea consciente de la necesidad de mantener restringido el potasio en la dieta y no verse expuestos a otros medicamentos, como la espironolactona, que pueden agravar la hiperkalemia. Como resultado, se debe solicitar un control de los niveles de creatinina sérica y de potasio.

En los pacientes con un aumento en el nivel de creatinina de más del 20% a 30% o en aquellos con hiperkalemia incontrolable, los IECA o ARA-II deben suspenderse o ajustarse a una dosis más baja. Es necesario mantener un monitoreo frecuente. Por otra parte, los diuréticos que funcionan aun con reducción de la TFG, como la furosemida o metolazona, son agentes útiles en el tratamiento de la hipertensión y la hiperkalemia en la ERC. Sin embargo, es importante señalar que la depleción de volumen puede hacer que un paciente sea más susceptible a un aumento del nivel de creatinina en suero, inducida por iECA o ARAII.

En pacientes con enfermedad renal crónica, la anemia se ha asociado con fatiga, disminución de la tolerancia al ejercicio, disnea, hipertrofia ventricular izquierda, disfunción sistólica de ventrículo izquierdo y un mayor riesgo de eventos cardiovasculares (infarto de miocardio y accidente cerebrovascular).^{17, 18} En este sentido, la guía de la National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) recomienda que el objetivo de hemoglobina en estos pacientes debe ser entre 11 y 12 g / dl (para convertir en g / L, multiplicar por 10) y no debe superar el 13 g/dL.¹⁸ La eritropoyetina se debe interrumpir en los pacientes con un nivel de hemoglobina de 13 g / dl o mayor. En varias series clínicas, los pacientes tomando eritropoyetina que corrigieron sus niveles de hemoglobina a valores normales o casi normales presentaron mayor riesgo de eventos cerebrovasculares, trombosis e hipertensión.^{18, 19, 20, 21}

Todos los pacientes con anemia deben ser evaluados para descartar causas reversibles, incluyendo deficiencias de vitaminas y hierro. La evaluación de rutina incluye un recuento de reticulocitos y la medición de niveles séricos de vitamina B12 y ácido fólico, hierro, ferritina, y la capacidad total de fijación del hierro (TIBC). Los pacientes (especialmente los hombres y las mujeres sin menstruación) con deficiencia de hierro deben ser sometidos a una evaluación gastrointestinal con endoscopia y la colonoscopia, buscando evidencias de hemorragia. La deficiencia de hierro debe ser corregida si se espera que los agentes estimuladores de eritrocitos hagan efecto.

Aun cuando las preparaciones colon basadas en fosfato de sodio son eficaces y más conveniente que otros agentes en el mercado, varios estudios recientes han sugerido que pueden causar nefropatía aguda por fosfato, llevado a una insuficiencia renal aguda o a un empeoramiento de su ERC.^{22, 23, 24} Un estudio del año 2005 reportó 21 casos de nefropatía aguda por fosfato en pacientes que se habían sometido a una colonoscopia reciente y que había tomado una preparación de colon basada en fosfato de sodio.²⁵ Aunque la fisiopatología aun no es completamente entendida, se cree que esta nefropatía es secundaria a los cambios sustanciales de líquidos y electrolitos.Sobre la base de la evaluación realizada durante el estudio, los autores especularon que los posibles factores etiológicos incluyen una hidratación inadecuada, la edad avanzada de los pacientes, antecedentes de hipertensión, y el uso concurrente de un IECA o un ARA II. Posteriormente, varias sociedades profesionales han elaborado guías clínicas para el uso adecuado de preparaciones colónicas basadas en fosfato de sodio.^{26, 27}

Además de los posibles factores etiológicos identificados en el estudio del año 2005,²⁵ los pacientes con insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica o los que toman AINES o diuréticos también parecen estar en mayor riesgo de nefropatía aguda por fosfato. Para estos pacientes, las guías clínicas recomiendan una preparación de colon alternativa, el glicol de polietileno o polietilenglicol, que no está asociado con los cambios de volumen y alteraciones electrolíticas anteriormente descritas. Dado que los pacientes deben beber una gran cantidad de esta preparación, la adherencia puede convertirse en un problema. Al decidir cuando y que preparación de colon utilizar, los médicos deben saber sopesar cuidadosamente los beneficios y los riesgos para cada paciente de forma individual.

En pacientes con ERC severa, se deben evitar los antiácidos que contienen aluminio y magnesio (por ejemplo, Maalox y Mylanta). Otros medicamentos, tales como el citrato de magnesio, igualmente deben ser utilizados con precaución. El uso indiscriminado de preparados que contienen magnesio puede conducir a una hipermagnesemia severa. Además, la disminución de la función renal también aumenta el riesgo de la acumulación de aluminio y sus consecuencias: enfermedad ósea y neurotoxicidad.^{28, 29} La exposición a niveles tóxicos de aluminio de forma crónica se ha relacionado con la enfermedad de Alzheimer esporádica y otras alteraciones neurodegenerativas³⁰; sin embargo, la relación causal y el vínculo entre ambas es muy controvertido.

Además, ciertos medicamentos, como el citrato de calcio, citrato de potasio y citrato de sodio, mejoran de forma franca la absorción de aluminio en el intestino. Un número considerable de estudios han sugerido que el uso concomitante de los preparados que contienen citrato e hidróxido de aluminio son potencialmente peligrosos.^{31, 32, 33} En uno de esos estudios, Kirschbaum y Schoolwerth³⁴ reportaron el desarrollo de encefalopatía rápidamente progresiva caracterizada por confusión, mioclonías, convulsiones , coma y muerte en un grupo de mujeres con insuficiencia renal que recibieron una solución oral de citrato y el gel de hidróxido de aluminio al mismo tiempo. Teniendo en cuenta estos hallazgos, los pacientes con enfermedad renal crónica que necesiten tomar un medicamento como el citrato de sodio para prevenir nefrolitiasis o de otra preparación que contenga citrato, deben abstenerse de ingerir otra preparación que contenga aluminio. Debido a la disponibilidad universal de este tipo de medicamentos y su venta sin necesidad de receta, se debe advertir de forma específica a estos pacientes de la existencia de esta contraindicación.

Desde un punto de vista epidemiológico, la hipertensión secundaria es relativamente infrecuente. De los pacientes que son diagnosticados con hipertensión arterial en atención primaria, el 95% tiene hipertensión primaria o esencial, y sólo el 5% tiene una causa secundaria.³⁵ En un estudio realizado en una clínica de hipertensión, la hipertensión secundaria representó sólo el 9% de todos los pacientes.³⁶ Algunos de los hallazgos que pueden indicar una posible hipertensión secundaria son: hipertensión severa o de difícil control, hipertensión de inicio súbito o que presenta un quiebre repentino en su progresión e hipertensión que se asocia con otros hallazgos clínicos.^37,38

La presencia de hipokalemia puede sugerir hiperaldosteronismo primario; sin embargo, en una serie, solo se encontró hipokalemia en un 25% de los pacientes diagnosticados con hiperaldosteronismo primario.³⁶

Cefaleas, palpitaciones y sudoración pueden sugerir un feocromocitoma. Una fascie redondeada y/o estrías pueden sugerir un síndrome de Cushing; una historia de ronquidos en un paciente obeso puede sugerir apnea obstructiva del sueño. Un soplo en un lado del abdomen puede indicar estenosis de la arteria renal. Empeoramiento de la presión arterial o de la función renal con el uso de IECA o un ARA II puede sugerir estenosis de la arteria renal. Los pacientes con enfermedad vascular periférica, cardiovascular o enfermedad cerebrovascular, corren el riesgo de tener también enfermedad renovascular. Otras condiciones sistémicas potencialmente corregibles que pueden causar hipertensión son el hipotiroidismo y hiperparatiroidismo.

Cada uno de estos hallazgos o las características clínicas ya descritas pueden sugerir una causa secundaria de la hipertensión. El tratamiento de la enfermedad subyacente puede mejorar la presión arterial del paciente y, en algunos casos, resolver la hipertensión. Los médicos deben determinar si los medicamentos que el paciente consume (por ejemplo, AINE, píldoras anticonceptivas, y descongestionantes) o la falta de adherencia a las restricciones en la dieta (por ejemplo, la ingesta de alimentos bajos en sodio) contribuye a su control subóptimo, debiendo revisar y optimizar el régimen antihipertensivo que el paciente utiliza.

La evaluación de daño de órgano blanco también debe ser realizada para determinar el riesgo cardiovascular de cada paciente. La determinación de cuando buscar una causa secundaria de hipertensión se debe basar en la probabilidad pretest de cada paciente luego de evaluar la existencia de una o más de las características descritas.

La nefrolitiasis, un problema frecuentemente pesquisado por médicos de atención primaria, puede causar una importante morbilidad. La probabilidad de que se desarrolle en un hombre a la edad de 70 años es de aproximadamente 1 en 8.³⁹ La tasa de recurrencia a 10 años de cálculos de oxalato cálcico puede ser de hasta un 50% sin tratamiento, pero puede ser mucho mayor en pacientes con mayor riesgo metabólico. Por lo tanto, los pacientes a los que se les detecte un cálculo deben someterse a evaluación de riesgos. Los pacientes con antecedentes familiares de nefrolitiasis, enfermedades concomitantes gastrointestinales como una enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones urinarias frecuentes, o una historia de nefrocalcinosis deben ser referidos a un nefrólogo para someterse a una evaluación adicional. Los pacientes que no tengan estos factores de riesgo deben tener una evaluación simplificada que incluye una historia dietética, una revisión de los medicamentos que pueden promover el desarrollo de cálculos, análisis de orina y medición de los niveles séricos de calcio, fósforo, electrolitos y ácido úrico.⁴⁰ El análisis de la composición de los cálculos es un parte importante de la evaluación metabólica, ya que puede proporcionar una guía para enfocar la terapia.⁴¹

El primer diagnóstico de un cálculo renal compuesto por calcio, en un paciente sin antecedentes familiares de cálculos renales y con resultados normales en una evaluación metabólica inicial, puede ser manejado mediante el aumento de la ingesta de líquidos para mantener una diuresis de aproximadamente 2 L / d. Si se detecta un cálculo de ácido úrico o cistina, es necesario realizar una evaluación metabólica más detallada, con un perfil de riesgo de nefrolitiasis en orina de 24 horas (por ejemplo, UroRisk o StoneRisk Panel), para orientar la dieta y el tratamiento.⁴² Del mismo modo, en pacientes sin cálculo individualizado para poder ser analizado o en pacientes con litiasis cálcica múltiples, se recomienda realizar una evaluación metabólica adicional, incluido el perfil de riesgo de nefrolitiasis en orina de 24 horas.

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