1 No realizar pruebas diagnosticas no probadas, como medir inmunoglobulina G (IgG) o una batería indiscriminada de pruebas de IgE, en la evaluación de alergias.

El diagnóstico y tratamiento apropiado de alergias requiere pruebas de IgE específicas (generalmente cutáneas o hematológicas), basadas en la historia del paciente. El uso de otros métodos para evaluar alergias no está probado y puede llevar a diagnósticos y tratamientos errados. El diagnóstico apropiado y tratamiento adecuado es costo efectivo y esencial para el cuidado del paciente.

2 No indicar tomografías axiales computadas (TAC o scanner) o recetar antibióticos de forma indiscriminada en un paciente con rinosinusitis aguda no complicada.

La mayoría de las rinosinusitis aguda son causadas por virus y solo progresan a infecciones bacterianas entre un 0,5 y un 2%. La mayoría de las rinosinusitis agudas se resuelven sin tratamiento en 2 semanas.

La rinosinusitis aguda no complicada se diagnostica generalmente de forma clínica y no requiere la realización de un TAC o otra imagen. Los antibióticos no están recomendados en pacientes con rinosinusitis aguda no complicada que tienen una enfermedad leve y certeza de que el paciente será seguido y controlado en su evolución. Si se decide tratar la enfermedad, la primera línea de antibióticos debiese ser amoxicilina, para la mayoría de las rinosinusitis agudas.

3 No realizar pruebas diagnósticas de rutina en pacientes con urticarial crónica.

En la gran mayoría de los pacientes con urticaria crónica, la etiología definitiva no es identificable. Se puede realizar algunas pruebas de laboratorio, limitadas, para descartar causas subyacentes, a la vez que dirigir análisis de laboratorio si la sospecha clínica así lo requiere.

Los exámenes extensos de rutina no son costo efectivos ni se asocian con mejoría de los resultados clínicos. No está indicado realizar mediciones de IgE, tanto en suero como orina, para inhalantes o comidas, a menos de que exista una clara historia implicando un alérgeno en particular en la sintomatología o la perpetuación de esta.

4 No se recomienda realizar terapia de reemplazo de inmunoglobulinas para infecciones recurrentes a menos de que exista una respuesta disminuida de los anticuerpos a las vacunas.

La terapia de reemplazo de gamaglobulina es muy costosa y no mejora los resultados clínicos a menos de que exista un déficit en la respuesta específica antígeno-anticuerpo (IgG) en las vacunas o infecciones naturales. Los niveles bajos de inmunoglobulinas, sin respuestas alteradas, no constituyen una indicación para terapia de reemplazo de inmunoglobulinas.

Una excepción a lo anterior es tener niveles de IgG menores a 150 mg/dl y desórdenes genéticos sospechados o definidos. La determinación de las subclases de IgG no es útil cuando se realiza de rutina para evaluar la necesidad de terapia de inmunoglobulinas. La deficiencia selectiva de IgA no es una indicación para la administración de inmunoglobulinas.

4 No se diagnostica o se maneja asma sin tener una espirometría en mano.

Muchas veces, los médicos confían únicamente en la sintomatología al diagnosticar y manejar asma, pero esta sintomatología puede ser confundente y deberse a causas alternativas. Por lo tanto, la espirometría es esencial para confirmar el diagnóstico en los pacientes que pueden realizar este procedimiento. Guías clínicas recientes enfatizan este punto; la espirometría tiene una valor en la estratificación de la severidad de la enfermedad y en el monitoreo de ella.

La historia y el examen físico pueden sub o sobre estimar el control del asma. Más allá del aumento de costos que implica, las repercusiones de realizar un diagnóstico errado de asma incluyen el retraso del diagnóstico correcto y del tratamiento adecuado.

1 No realizar imágenes en pacientes con dolor lumbar en las primeras seis semanas, a menos de que tenga signos de alarma.

Los signos de alarma incluyen, entre otros, a la presencia de déficit neurológico severo o progresivo, o cuando se sospechan patologías serias subyacentes, como osteomielitis. Tomar imágenes lumbares antes de seis semanas no mejora los resultados e incrementa los costos. El dolor lumbar es el quinto motivo de consulta más común al médico.

2 No prescribir antibióticos de rutina para sinusitis aguda leve a moderada, a menos de que los síntomas persistan luego de 7 o más días o empeoren luego de haber tenido una pequeña mejoría.

La sintomatología puede incluir secreción nasal mucosa y sensibilidad facial o dental al tacto. La mayoría de las sinusitis en el ambiente ambulatorio se deben a infecciones virales autolimitadas. A pesar de las constantes recomendaciones en este sentido, hoy en día constatamos que en cerca del 80% de las sinusitis agudas en pacientes ambulatorios se les indica antibióticos.

En los EE.UU., al año existen más de 16 millones de consultas médicas por sinusitis aguda, teniendo un costo de aproximadamente US$ 5,8 billones.

3 No usar densitometría ósea por absorción de rayos X como método de screening de osteoporosis en pacientes mujeres menores de 65 años o en hombre menores de 70 años sin factores de riesgo.

La densitometría ósea no es costo efectiva en pacientes jóvenes sin factores de riesgo, pero sí lo es en pacientes mayores.

4 No indicar la realización de electrocardiogramas (ECG) anuales ú otras pruebas de screening cardíaco a pacientes con riesgo cardiovascular bajo sin sintomatología.

Existe poca evidencia de que la detección de estenosis coronaria en pacientes asintomáticos sin factores de riesgo para enfermedad coronaria mejore los resultados a largo plazo. Los falsos positivos esperables en estos pacientes tienen más riesgo de llevar a daño innecesario mediante procedimientos invasivos, tratamientos excesivos y diagnósticos errados. En estos casos, el daño potencial de los exámenes anuales de rutina excede al beneficio.

5 No realizar Pap a mujeres menores de 21 años o a aquellas mujeres que han sido sometidas a histerectomía por patología no oncológica.

La mayoría de las anormalidades detectables observadas en un PAP en adolescentes desaparecen espontáneamente. Por lo tanto, en este grupo etáreo, la realización de estos frotis puede llevar a ansiedad innecesaria, exámenes y procedimientos adicionales y un mayor costo. Los frotis de Papanicolau no son útiles en mujeres histerectomizadas por razones no oncológicas, existiendo poca evidencia de que tengan mejores resultados a largo plazo.

1 No realizar imágenes cardíacas de stress o imágenes no invasivas avanzadas en la evaluación inicial de pacientes sin sintomatología cardíaca, a menos que tenga marcadores de alto riesgo.

Alrededor del 45% de los métodos de “screening” cardíacos realizados se hacen en pacientes asintomáticos, de bajo riesgo, convirtiéndolos en métodos innecesarios. Este tipo de exámenes sólo se diebesen hacer cuando se encuentran los siguientes hallazgos:
- Diabetes en un paciente mayor de 40 años
- Enfermedad arterial periférica
- Riesgo de sufrir eventos cardiovasculares mayor a 2% al año

2 No realizar de forma anual, como parte del seguimiento de rutina de pacientes asintomáticos, imágenes cardíacas de stress o imágenes no invasivas avanzadas.

Realizar estos exámenes en pacientes asintomáticos o de forma seriada o periódica (cada 1 o 2 años, o en ciertas fechas especiales de forma masiva) pocas veces resulta en cambio de conducta en el manejo de pacientes. De hecho, realizar estas medidas puede llevar a la realización de procedimientos invasivos innecesarios y exceso de exposición a radiación sin ninguna mejoría comprobada en los resultados clínicos de estos pacientes. Una excepción a esta regla constituyen los pacientes que se les ha realización una operación de “bypass” coronario hace más de 5 años.

3 No realizar imágenes cardíacas de stress o imágenes no invasivas avanzadas como método de evaluación pre operatoria en pacientes que van a ser sometidos a cirugías no cardíacas de bajo riesgo.

Estos exámenes no cambian la conducta ni el manejo del paciente, así como tampoco mejora sus resultados a largo plazo, pero sí incrementan los costos.

4 No realizar un ecocardiograma como método de seguimiento de rutina para enfermedades valvulares asintomáticas, en válvulas nativas, en pacientes adultos que no han presentado cambios en la signología o sintomatología.

Los pacientes con enfermedad valvular nativa normalmente tienen varios años antes de desarrollar sintomatología y de que se produzca deterioro clínico. Realizar un ecocardiograma no se recomienda a menos que tenga cambios en la clínica.

5 En pacientes con un infarto al miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) que se encuentran hemodinámicamente estables y sin complicaciones, no se recomienda realizar un “stent” de lesiones no críticas al momento de realizar una intervención percutánea de arterias coronarias o coronariografía (o PCI, por sus siglas en inglés).

La realización e instalación de “stents” en una arteria que no está sufriendo un infarto durante una coronariografía por un STEMI en un paciente hemodinámicamente estable lleva a tasas mayores de mortalidad y complicaciones. Aun cuando podría ser una intervención beneficiosa en pacientes hemodinámicamente comprometidos, no se ha podido demostrar que intervenir lesiones no críticas sea beneficioso para el paciente.

1 En pacientes asintomáticos y con bajo riesgo de enfermedad coronaria, no realizar tests de esfuerzo.

En pacientes asintomáticos que tienen un riesgo bajo de enfermedad coronaria (riesgo a 10 años menor al 10%), realizar screening de enfermedad coronaria con un test de esfuerzo no mejora los resultados.

2 En pacientes con dolor lumbar no específico, no realizar estudios de imagen.

En pacientes con dolor lumbar que no puede ser atribuido a una enfermedad o anormalidad espinal específica luego de una anamnesis cuidadosa y un examen físico dirigido, la realización de imágenes como radiografías, TAC o resonancias no mejora los resultados clínicos.

3 En la evaluación de un paciente con síncope que tiene un examen neurológico normal, no realizar estudios de imágenes cerebrales como un TAC o RMN.

En pacientes en que se haya documentado un síncope pero no haya presentado nada que sugiera una convulsión ni otra sintomatología o signología neurológica, la probabilidad de que la causa del síncope sea proveniente del sistema nervioso central (SNC) es extremadamente baja, por lo que se ha comprobado que los resultados clínicos de los pacientes no mejoran al realizarles imágenes cerebrales.

4 En pacientes con probabilidad pre-test baja de tener un tromboembolismo venoso (TEV), está indicado pedir una medición de dímero D ultra sensible como prueba diagnóstica inicial. No se recomienda obtener imágenes como prueba inicial en estos pacientes.

En pacientes con probabilidad pre-test baja de tener TEV, definido por los criterios de Wells, un dímero-D negativo excluye la presencia de VET con alta probabilidad, a la vez que descarta la necesidad de realizar estudios de imágenes.

5 No indicar la realización de radiografía de tórax como parte de la evaluación preoperatoria de un paciente, en ausencia de sospecha de patologías intratorácicas.

En la ausencia de sintomatología cardiopulmonar, la realización de radiografía de tórax como parte de la evaluación preoperatoria raramente lleva a cambios de conductas o a mejores resultados.

1 No realizar imágenes para cefaleas no complicadas

Realizar imágenes en pacientes que no tienen factores de riesgo para enfermedades estructurales no cambia la conducta ni mejora los resultados. Los pacientes que tienen una probabilidad alta de tener una enfermedad estructural que requiere atención inmediata son detectados por pruebas de tamizaje clínico, validados en múltiples contextos. Los estudios y las guías clínicas están de acuerdo en este sentido.

Por otro lado, los hallazgos incidentales en estas imágenes llevan a procedimientos e intervenciones médicas adicionales, agregando costos y riesgos que no indican mejoría en este grupo de pacientes.

2 No realizar imágenes en pacientes que sospechas tromboembolismo pulmonar (TEP), a menos que tenga una probabilidad pre-test moderada o alta.

Aun cuando los tromboembolismos venosos profundos y los TEP son relativamente comunes en la práctica clínica, son raros en pacientes con ausencia de dímero-D elevado y que no tienen factores de riesgos.

Realizar imágenes, particularmente una angiografía tomográfica computada pulmonar (AngioTAC), es una forma rápida, certera y ampliamente disponible para poder realizar el diagnóstico de TEP, pero tiene un valor limitado en pacientes con probabilidad pre-test –basada tanto en criterios clínicos como serológicos- baja. Las imágenes son útiles para descartar o confirmar la presencia de un TEP solo en pacientes con probabilidad pre-test moderada o alta.

3 Evitar realizar radiografía de tórax como método de evaluación preoperatoria o previo a la hospitalización de un paciente sin sintomatología ni signología torácica.

No se recomienda realizar radiografías de tórax como examen de rutina en pacientes que van a ser operados u hospitalizados, a menos de que exista sintomatología o signología sugerente recabada en la anamnesis y examen físico.

Solamente el 2% de las imágenes tomadas como rutina resultan en cambios en el manejo de un paciente. Sin embargo, es razonable pedir este examen en dos circunstancias:

- Si se sospecha alguna patología cardiopulmonar aguda

- Si el paciente tiene más de 70 años,  refiere historia de una patología cardiopulmonar crónica estable y no se ha realizado una radiografía de tórax en los últimos seis meses.

4 En pacientes pediátricos en que se sospeche apendicitis, no realizar TAC hasta después de haber considerado la realización de una ecografía.

Aun cuando un TAC tiene buen rendimiento en la evaluación de una posible apendicitis en la población pediátrica, una ecografía tiene casi el mismo rendimiento en manos experimentadas. Por lo tanto, y dado que realizar una ecografía evita la exposición a radiación, se considera a esta como el examen inicial de elección para evaluar de forma imagenológica a estos pacientes. Si los resultados de la ecografía son equívocos, se puede realizar un TAC.

Lo positivo de este acercamiento a la apendicitis es que es costo efectivo, reduce el riesgo potencial de la radiación y tiene un excelente rendimiento, con una sensibilidad y especificidad de 94%.

5 No se recomienda realizar imágenes de seguimiento en pacientes con quistes anexiales que no tienen consecuencias clínicas.

La presencia de quistes simples y quistes hemorrágicos en mujeres de edad reproductiva son casi siempre fisiológicos. La presencia de pequeños quistes simples en mujeres postmenopáusicas también es bastante común y no tiene consecuencias clínicas. El cáncer de ovario, aun cuando es típicamente quístico, no surge como consecuencia ni como parte de la evolución de estos quistes benignos.

Después de realizar una ecografía de buena calidad en mujeres de edad reproductiva, no se recomienda realizar otra ecografía como método de seguimiento para pacientes con un cuerpo lúteo o un quiste simple menor de 5 cm de diámetro mayor. En mujeres postmenopáusicas, el umbral baja de 5 cm a 1 cm.

1 Para el tratamiento farmacológico de pacientes con reflujo gastroesofágico (RGE), la supresión de ácidos a largo plazo –ya sea inhibidores de bombas de protones o antagonistas del receptor de histamina 2- debe ser ajustada para que sea la dosis terapéutica más baja posible.

El mayor riesgo de reducir o descontinuar el tratamiento de supresión de ácidos es aumentar la sintomatología del paciente. Por lo tanto, la decisión de la necesidad de iniciar o de mantener alguna dosis de la terapia debe estar en función de la sintomatología del paciente y del impacto que ésta tenga en su vida, más que por algún marcador de control de enfermedad.

2 En pacientes con riesgo medio de cáncer de colon, no se recomienda repetir ningún método de screening o tamizaje por 10 años luego de realizarse una colonoscopía de buena calidad informada como negativa.

En pacientes mayores de 50 años, que no tienen riesgo aumentado de padecer de cáncer de colon, se recomienda realizar una colonoscopía cada 10 años como método de tamizaje. Los estudios disponbiles indican que el riesgo de cáncer luego de 10 años de haberse realizado la última colonoscopía negativa es muy bajo en esta población.

Por lo tanto, luego de realizarse una colonoscopía normal, se debe esperar otros 10 años para realizar una nueva prueba de screening o tamizaje.

3 No se recomienda repetir una colonoscopía por 5 años en pacientes que tienen 1 o 2 pólipos adenomatosos pequeños (menor a 1 cm), sin displasia de alto grado y que han sido removidos completamente en la última colonoscopía de buena calidad.

El tiempo entre una colonoscopía y la siguiente debe ser determinado según los resultados de la primera colonoscopía. Las guías clínicas basadas en evidencia recomiendan que los pacientes con 1 o 2 adenomas tubulares pequeños con displasia de bajo grado se hagan colonoscopías luego de 5 a 10 años de la primera polipectomía. El momento preciso de realización de estas pruebas debe estar basado en otros factores, como los hallazgos en la colonoscopía previa, la historia familiar, las preferencias del paciente y el criterio clínico.

4 Un paciente con esófago de Barret al que se le realiza una segunda endoscopía para confirmar la ausencia de displasia por medio de biopsia, no debe realizarse nuevas pruebas de seguimiento hasta luego de 3 años.

En pacientes con esófago de Barret sin displasia celular, el riesgo de cáncer es muy bajo. En estos pacientes, se recomienda examinar el esófago cada tres años, dado que si se generan cambios celulares en el esófago, los cambios se producen muy lentamente.

5 En pacientes con síndromes de dolor abdominal funcional, según los criterios de Roma III, no se debe realizar TAC de abdomen nuevamente a menos de que exista un cambio importante en los hallazgos clínicos.

Existe un pequeño aunque importante aumento del riesgo de cáncer proveniente de la exposición a rayos X. Un TAC es uno de los exámenes que producen mayor exposición a rayos X, equivalente a tres años de radiación natural. Por este riesgo, sumado a los altos costos del examen, el TAC debe ser realizado solamente cuando exista una gran probabilidad de que su resultado pueda cambiar la conducta con respecto al paciente.

1 No se recomienda utilizar terapia dirigida al cáncer para tumores sólidos en pacientes con las siguientes características: performance status 3 o 4, que no se han beneficiado por intervenciones basadas en evidencia previas, que no sean elegibles para ensayos clínicos,  o que no exista evidencia que apoye realizar mayor tratamiento anticancerígeno.

Se ha demostrado que los tratamientos dirigidos al cáncer son generalmente inefectivos para tumores sólidos en pacientes que cumplen los criterios enunciados. Sin embargo, algunas excepciones son los pacientes que tienen limitaciones funcionales –y por lo tanto, un performance status bajo- por otras condiciones o aquellos pacientes que tienen características de la enfermedad (por ejemplo, algunas mutaciones) que sugieren una alta probabilidad de respuesta a la terapia.

Este enfoque debe ser acompañado en todo momento con tratamiento paliativo y de soporte adecuado.

2 No está indicado realizar PET scans, TAC o RMN óseos en el proceso de etapificación de un cáncer prostático inicial con bajo riesgo de metástasis.

Realizar imágenes con estos métodos puede ser útil en la etapificación de algunos tipos de cánceres específicos. Sin embargo, muchas veces se utilizan para evaluar cánceres de bajo riesgo, aun cuando no existe evidencia que sugiera que mejoran la tasa de detección de metástasis o la sobrevida de los pacientes.

La evidencia no apoya el uso de estas imágenes para etapificar un carcinoma de próstata recientemente diagnosticado de bajo grado (en etapa T1c/T2a, antígeno prostático específico (APE) menor a 10 ng/ml, score de Gleason igual o menor a 6) con un bajo riesgo de metástasis a distancia.

La realización de imágenes innecesarias puede llevar a producir iatrogenia a través de procedimientos invasivos innecesarios, sobre tratar a un paciente, exposición a radiación innecesaria y la posibilidad de realizar diagnósticos erróneos.

3 No está indicado realizar PET scans, TAC o RMN óseos en el proceso de etapificación de un cáncer mamario inicial con bajo riesgo de metástasis.

En el cáncer mamario, no existe evidencia que demuestre beneficios al utilizar estas imágenes en pacientes asintomáticas con un carcinoma ductal in situ (CDIS) de reciente diagnóstico  o en etapa I o II.

4 No se recomienda como método de vigilancia el realizar tomas seriadas de biomarcadores o tomar imágenes en pacientes asintomáticas que han sido tratadas de cáncer de mama con intento curativo.

Se ha demostrado que realizar pruebas serológicas de marcadores tumorales o hacer pruebas imagenológicas es útil para ciertos cánceres, por ejemplo, el cáncer colorectal. Sin embargo, para el cáncer de mama tratado con intento curativo, se ha demostrado en varios estudios que no existe beneficio de realizar imágenes de rutina o de hacer pruebas seriadas de biomarcadores en pacientes asintomáticos.

Por otro lado, los falsos positivos de estas pruebas pueden llevar a dañar a los pacientes a través de procedimientos innecesarios, sobre tratarlos o incluso a realizar diagnósticos erróneos.

5 En pacientes que tienen menos de un 20% de riesgo de padecer de neutropenia febril, no se debe usar factores estimulantes de colonias de leucocitos como método de prevención primaria.

Las guías clínicas de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) recomiendan utilizar estimuladores de colonia de leucocitos cuando el riesgo de desarrollar neutropenia febril secundaria a la quimioterapia sea de aproximadamente un 20%, pero con el requisito de que no se pueda disponer de tratamientos probadamente efectivos que no requieran estimuladores de colonia.

Se pueden hacer excepciones a esta recomendación en pacientes que estén utilizando quimioterapia con bajo riesgo de neutropenia febril, pero que su condición de base determine aumento del riesgo, ya sea por la enfermedad, antecedentes, edad, etc.

1 En pacientes en diálisis que no presentan sintomatología y tienen expectativa de vida reducida, no se recomienda realizar tamizaje o screening de rutina buscando cáncer.

Los pacientes con insuficiencia renal crónica en etapa terminal (ESRD) que están en diálisis tienen una muy alta mortalidad y, por lo tanto, muchos de ellos tienen una expectativa de vida limitada. No se recomienda realizar tamizaje de cánceres mediante mamografía, colonoscopía, APE o PAP porque no han demostrado ser costo efectivos y tampoco mejoran la sobrevida de los pacientes. Por otro lado, los falsos positivos pueden ser dañinos: llevan a procedimientos innecesarios, sobre tratamiento, diagnósticos erróneos y stress.

En estos pacientes se recomienda realizar un acercamiento individualizado para el tamizaje de cáncer, incorporando los factores de riesgo de cada paciente, sus expectativas de vida y si es candidato a trasplante renal.

2 No se debe indicar agentes estimuladores de eritropoyesis a pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) asintomáticos que tengan niveles de hemoglobina igual o mayores a 10 g/dL.

Intentar “normalizar” los niveles de hemoglobina utilizando agentes estimuladores de eritropoyesis en pacientes con IRC no ha demostrado beneficios cardiovasculares ni de sobrevida. Incluso, podría tener peores resultados que un régimen que utilice niveles objetivos de hemoglobina más conservadores (9-11 g/dL). La recomendación actual es indicar agentes estimuladores de eritropoyesis para mantener niveles de hemoglobina en los menores niveles posibles, pero que sea capaz de minimizar la necesidad de transfusiones y se adecúe a las necesidades del paciente.

3 Se recomienda evitar los antinflamatorios no esteroidales (AINEs) en pacientes con hipertensión, insuficiencia cardíaca o IRC de cualquier causa, incluyendo diabetes.

El uso de AINEs, incluyendo los inhibidores de la ciclo oxigenasa tipo 2 (COX-2), para el tratamiento del dolor musculoesquelético, puede elevar la presión arterial, hacer las drogas antihipertensivas menos efectivas, producir edema por retención de fluidos y empeorar la función renal en pacientes con las patologías mencionadas de base.

Se debe preferir otros agentes más seguros e igualmente efectivos, como paracetamol, tramadol o el uso de narcóticos de forma breve.

4 No instalar catéteres centrales instalados de forma periférica (PICC) en pacientes con IRC en etapa III a V sin interconsultar previamente a nefrología.

La preservación de los vasos es esencial para pacientes con IRC en etapa III en adelante. Las fístulas arteriovenosas (FAV) constituyan el mejor acceso para poder realizar hemodiálisis y tienen menos complicaciones y menos mortalidad versus la instalación de prótesis o catéteres.

La punción venosa excesiva daña las venas, destruyendo sitios potenciales de instalación de una FAV. Los PICC y las punciones de la vena subclavia pueden causar trombosis venosa y estenosis venosa central. La interconsulta con nefrología temprana aumenta el uso de FAV al comienzo de diálisis y puede evitar la instalación de PICC innecesarios o la punción de venas centrales o periféricas.

5 No se debe iniciar diálisis de forma crónica sin haber tenido un proceso de toma de decisión conjunta entre el paciente, su familia y los médicos.

La decisión de iniciar terapia de sustitución renal debe ser parte de un proceso individualizado y compartido entre el paciente, la familia y sus médicos. Este proceso debe incluir los objetivos y preferencias del paciente y su familia. Por parte de los médicos, estos deben ser capaces de dejar en claro la información de la enfermedad, el pronóstico y los riesgos y beneficios de la terapia de sustitución renal, dentro del contexto de los objetivos y preferencias del paciente.

Algunos datos observacionales limitados sugieren que en pacientes de mayor edad con abundantes comorbilidades, la sobrevida no diferiría sustancialmente entre quienes ingresan a diálisis versus aquellos que son manejados de forma conservadora.

1 No se recomienda realizar imágenes cardíacas de stress o una angiografía coronaria en pacientes sin sintomatología cardíaca, a menos que presenten marcadores de alto riesgo.

Alrededor del 45% de la indicación inapropiada de pruebas de stress corresponden a pacientes asintomáticos, con bajo riesgo. Solo se debieran indicar estas pruebas cuando se encuentren los siguientes hallazgos:

• Diabetes en pacientes mayores de 40 años,
• Enfermedad arterial periférica
• Más de un 2% de riesgo anual de algún evento cardiovascular.

2 No realizar imágenes cardíacas en pacientes con dolor al pecho que tienen riesgo bajo

Pacientes con dolor al pecho que tienen un riesgo bajo de infarto al miocardio y muerte de origen cardíaco -basado en una anamnesis cuidadosa, un examen físico acucioso, ECG y marcadores cardíacos- no deben ser sometidos a imágenes de perfusión miocárdicas (centellograma) en stress o ecocardiogramas en stress como estrategia inicial si es que tienen ECG normales y pueden hacer ejercicio.

3 No se debe indicar realizar imágenes radionucleares como parte del seguimiento de rutina en pacientes asintomáticos.

Realizar imágenes radionucleares a pacientes asintomáticos de forma seriada o periódica rara vez resulta en cambios de conducta o de pronóstico. Esta costumbre puede llevar a realizar procedimientos invasivos innecesarios y exposición excesiva e innecesaria a radiación sin que exista evidencia de beneficios en el manejo y el pronóstico de los pacientes. Una excepción a esta recomendación son los pacientes que se han realizado un bypass cardíaco hace más de 5 años.

4 No se recomienda realizar imágenes cardíacas como método de evaluación preoperatoria en pacientes que van a ser sometidos a cirugías no cardíacas de riesgo bajo a moderado.

Este tipo de evaluaciones no invasivas no son útiles para pacientes que van a ser sometidos a cirugías no cardíacas de bajo riesgo o para los pacientes sin sintomatología cardíaca ni factores de riesgo que van a ser sometidos a cirugías no cardíacas de riesgo intermedio. Las imágenes no cambian el pronóstico del paciente ni su manejo, pero sí aumentan sustancialmente los costos. Por lo tanto, no es apropiado realizar procedimientos de imágenes cardiacas para evaluación preoperatoria en cirugías no cardíacas de pacientes sin sintomatología cardíaca, sin factores de riesgo o en aquellos que tienen una capacidad funcional buena o moderada.

5 Se recomienda utilizar métodos para reducir la exposición a radiación en la realización de imágenes cardíacas cuando sea posible, incluyendo no realizar la imagen cuando los beneficios sean limitados

El punto más importante para reducir o eliminar la exposición a radiación es seleccionar las pruebas a las que debe ser sometido cada paciente en particular, de acuerdo a las guías clínicas disponibles y el uso criterioso del juicio médico.

Los proveedores de salud debiesen incorporar nuevas metodologías en sus protocolos de imágenes cardíacas para reducir la exposición a radiación de los pacientes, manteniendo resultados de calidad.