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Caso clínico: hombre de 63 años con una lesión proximal de la arteria descendente anterior izquierda

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Un hombre de 63 años consulta por dolor en las zonas subesternal y epigástrica hace tres semanas. El dolor se inicia luego de caminar largas distancias o después de comer, y cede con reposo. No se irradia hacia ninguna otra zona y tampoco se asocia a disnea, náuseas o diaforesis.

Al interrogarlo sobre sus antecedentes, no refiere historia familiar de enfermedades cardíacas o coronarias. Sin embargo, padece de diabetes mellitus tipo 2 tratada con metformina. Además de este medicamento, también ingiere de forma regular antiácidos y omeprazol. No fuma desde hace 10 años, pero tiene una carga de tabaco de 20 paquetes-año.

Al momento de la consulta no presenta dolor y el exámen físico no presenta alteraciones de significancia. Se le tomó un electrocardiograma, que se puede evaluar en la Imagen 1.

Imagen 1

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Respuesta y discusión

La respuesta es lesión proximal de la arteria descendente anterior izquierda (ADAI). EL electrocardiograma muestra un signo de Wellen’s en la derivada V2, además de presentar anormalidades inespecíficas de la onda T en la derivada V3,, anormalidades en las derivadas laterales y precordiales (ondas T invertidas en I, avL, V4-V6) y una onda Q no patológica en III.

Este tipo de alteración electrocardiográfica fue descrita por primera vez por el Dr Hein J.J. Wellens y sus colegas el año 1982.1 Ellos identificaron un subgrupo de pacientes con angina que mostraban una onda T bifásica característica. Los pacientes de este subgrupo tenían una lesión proximal crítica de la arteria descendente anterior izquierda. El 75% de los pacientes que no se realizaron cirugía presentaron progresión de la lesión hasta tener un infarto extenso de la pared anterior.1 El paciente de este caso tenía una lesión de la arteria descendente anterior izquierda severa, diagnosticada por angiografía.

Las alteraciones tempranas de la repolarización frecuentemente muestran complejos ST-T anormales en las derivadas precordiales. Generalmente ocurren en pacientes jóvenes y se caracterizan por una porción inicial del segmento ST elevada (elevación del punto J), no por tener una onda T bifásica.

En nuestro caso, no existe evidencia de un infarto transmural anterior de la pared miocárdica; sin embargo, la historia natural del síndrome de Wellens progresa hasta el desarollo de este tipo de lesiones.

Tampoco existe evidencia de hiperkalemia, que se presenta con ondas T picudas en todas las derivadas. El signo de Wellens puede ser equivocadamente interpretado como ondas U, frecuentemente vistas en pacientes con hipokalemia. La diferencia que hay que recalcar es la naturaleza bifásica de la onda T de Wellens. Una onda U es cóncava hacia arriba, en concordancia con la onda T que le sigue.

Las ondas bifásicas en las derivadas V2 y V3 corresponden al signo de Wellens. Este hallazgo es parte del síndrome de Wellens, que incluye una historia de dolor torácico, enzimas cardíacas normales o mínimamente alteradas, ausencia de ondas Q precordiales, ausencia de elevación patológica de ST y presencia de ondas R en el precordio.2 Una anormalidad de la onda T con lesiones proximales de la ADAI alternativa, y también más común, es la presencia de inversiones profundas en las derivadas V2 y V3.3

Es importante saber reconocer las ondas T bifásicas, a pesar de su sutileza, porque ayuda a identificar a pacientes en alto riesgo que no evolucionan de forma favorable con tratamiento conservador.1,4 El signo de Wellens muy rara vez es diagnosticado de forma certera por mecanismos computarizados, por lo que la observación por parte del clínico es fundamental.2 Por último, es importante notar que este signo tiende a aparecer en períodos libres de dolor.5

El acercamiento a pacientes con anormalidades inespecíficas de la onda T muchas veces involucra pruebas de stress cardíaco. Si el diagnostico de anormalidad de la onda T corresponde realmente a un signo de Wellens, estas pruebas están contraindicadas, especialmente porque pueden desencadenar un resultado fatal.2 La derivación oportuna a cardiología y la realización temprana de una angiografía son los pasos a seguir luego del descubrimiento de este importante hallazgo.

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Médico cirujano de la Pontificia Universidad Católica y bajista. Director de Frecuencia Médica.

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