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Caso clínico: paciente con daño en nervio ulnar por lesión penetrante en el antebrazo

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Un hombre de 24 años acude al Servicio de Urgencias por un una herida penetrante, distal y medial al centro del antebrazo derecho. Se realizó cirugía de forma urgente para estabilizar su lesión. Posteriormente, se realizó una segunda cirugía para unir nuevamente los tendones de su antebrazo.

El paciente refiere parestesias en su mano, pero niega presentar dolor. El examen motor revela adecuada prono supinación y flexo extensión, y capacidad de pinzar con pulgar e índice. Sin embargo, al intentar abrir la mano derecha y extender las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas, se produce lo que se puede apreciar en la Figura 1. La Figura 2, en cambio, muestra las manos del paciente en reposo.

Figura 1

Figura 2

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Respuesta y discusión

La respuesta es nervio ulnar o cubital. El paciente tiene la presentación clásica de la mano en garra, con lesión al nervio ulnar en el antebrazo. El nervio ulnar (o cubital) se origina desde el plexo braquial y tiene fibras sensitivas de las raíces C8 y T1 (revisa la inervación sensitiva y motora de las distintas raíces en esta publicación).1, 2 Inerva los músculos intrínsecos de la mano y los músculos extrínsecos, para la flexión de los dedos anular y meñique, especialmente al flexionar con fuerza.3 Cuando el paciente extiende sus dedos, las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales y distales permanecen flectadas. Las articulaciones metacarpofalángicas se mantienen flectadas con la tensión pasiva de los músculos flexor digirorum profundus, denervados; mientras que las interfalángicas proximales y distales permanecen en flexión debido a la parálisis de los músculos lumbricales mediales. La pérdida sensitiva es evidenciable en las zonas palmar y dorsal distales del dedo meíque y de la zona medial del dedo anular. Además, se aprecia atrofia muscular, especialmente del primer músculo dorsal interóseo (Figura 3).

Figura 3.
Debilidad muscular y atrofia (flecha) en un paciente con lesión del nervio ulnar

La causa más común de lesión al nervio ulnar es de índole traumática4, aunque también se ha asociado la lepra a lesiones del mismo nervio. Las lesiones de primer grado (neurapraxia) son usualmente reversibles en dos a tres meses. Las lesiones de segundo grado, o axonotmesis, involucran degeneración axonal distal al sitio de la lesión. Por lo tanto, la recuperación -aunque posible- depende de la distancia de la lesión al órgano blanco. Las lesiones de tercer grado (neurotmesis) producen una disrupción total en el nervio, con pequeño potencial de recuperación.1

El nervio interóseo anterior es una rama del nervio mediano. Innerva el músculo flexor pollicis longus, la cara lateral del flexor digitorum profundus y el músculo pronador cuadrado. Los pacientes con lesiones al nervio interóseo anterior son incapaces de hacer pinzas con el pulgar y el índice.

El nervio mediano interva el compartimiento tenar, permitiendo el control fino de pinza.2,3 Una lesión al nervio mediano produce pérdida motora y sensitiva en el pulgar, el índice y dedo medio. El cuadro clínico es similar al de la lesión ulnar -se ve parecido a la Figura 1- pero cambian los dedos que el paciente puede movilizar. La acción, sin oposición, de los extensores del índice y del dedo medio evitan que el paciente pueda hacer una flexión completa, que los dedos anular y meñique realizan de forma adecuada. La disrupción de la inervación del músculo flexor digitorum profundus (intervado por una rama del nervio mediano) puede causar la llamada “mano de bendición” o “bendición papal”.

El nervio radial se divide entre una rama superficial y otra profunda (interóseo posterior) cercano al epicóndilo lateral. La rama superficial es únicamente sensitiva, mientras que la profunda es motora. Una lesión que comprometa la rama superficial causa pérdida de la sensibilidad en el dorso de la mano, sin déficits motores.2

El nervio interóseo posterior, rama profunda del nervio radial, es un nervio únicamente motor. Innerva los músculos extensores del carpo, mano, pulgar y del dedo índice. El daño al nervio interóseo posterior lleva a la incapacidad de extender la muñeca, o muñeca caída, sin pérdida sensitiva en el dorso de la mano.

Si el daño al nervio radial es por sobre el epicóndilo lateral, el paciente presentará déficit sensitivo y muñeca caída.

Tabla resumen

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Nervio lesionado Características
Interóseo anterior Incapacidad de realizar pinza con el pulgar e índice, pronación débil.
Mediano Atrofia de la eminencia tenar; pérdida sensitiva en el pulgar, índice y medio; mano de bendición o papal
Radial Mano caída, con pérdida sensitiva en el dorso de la mano (lesión proximal a epicóndilo lateral)
Si la lesión es distal al epicóndilo lateral, sólo compromiso sensitivo
Interóseo posterior Incapacidad de extender la muñeca (mano caída), sin pérdida sensitiva en el dorso de la mano.
Cubital o ulnar Mano en garra; déficit motor de los músculos intrínsecos de la mano; atrofia del primer músculo interóseo dorsal; atrofia de la eminencia hipotenar

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Médico cirujano de la Pontificia Universidad Católica y bajista. Director de Frecuencia Médica.

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